D E C L A R A Ç Ã O

.............................................................., maior, brasileira, casada, portadora do C.P.F. nº ...................................... e da Cédula de Identidade RG nº .........................., residente e domiciliado à Rua ........................................, nº ....., bairro ......................., cidade de ....................................................., Estado de ................................,  DECLARO para os devidos fins e direito,  que recebi da empresa .................................................., sita em ...........................................................(....), com estabelecimento comercial à Rua ........................................................., n° ...... – Bairro ...........................,  inscrita no C.N.P.J. nº .................................,  o pagamento do empréstimo no valor total de R$ .................. (valor por extenso),  feito no decorrer do ano de  ............

Por ser verdade firmo a presente  em 2 (duas) vias de igual teor e forma.

                      ................................................ (....), ...... de ............................. de .........

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(nome)
C.P.F. nº ...............................