......................................................, estabelecida na cidade de ................................., à rua ..........................................., nº ......., inscrita no CNPJ/MF nº ............................, DECLARA PARA FINS DE DIREITO, que foi perdido um jogo de notas promissórias, numeradas assim: ............................................................................................., com vencimentos para .................

........................... respectivamente, no valor de R$ .............................. cada uma, emissão e aceite da declarante, sem favorecido e data de emissão.

 

........................, ...... de ................... de 20....

.........................................................

Assinatura do Responsável