AUTORIZAÇÃO PARA USO DE IMAGEM

Pelo presente instrumento particular (colocar seu nome) _________________________________
Residente à ______________________________________________________________________
Data de nascimento: _______________________________________________________________
RG:_________________________
CIC:_________________________

doravante denominada LICENCIANTE é (nome do cliente), com sede à (endereço do cliente), inscrita no (no C.G.C ou CPF), doravante denominada LICENCIADA, têm entre si junto e acertado o que segue:

1. A LICENCIANTE autoriza a LICENCIADA a utilizar sua imagem fixada na obra adiante especificada:

Identificação Material utilizado

Descreva as fotos

Qual a utilização do material

2. A LICENCIADA é (descreva o ramo de atividade do cliente).

3. A presente autorização confere a LICENCIADA o direito de usar a imagem da LICENCIANTE fixada na obra abaixo discriminada como ilustração de (definir a finalidade do uso da foto) durante o prazo máximo de (determine o prazo).

4. A LICENCIADA não responderá pelos direitos autorais de quem captou sua imagem, sempre que a fixação desta tenha sido especialmente feita para os fins desta autorização.

5. A LICENCIANTE recuperará todos os direitos aqui cedidos sobre sua imagem fixada em obra que não tiver sido publicada após 1 (um) ano da data deste instrumento, mediante simples carta da LICENCIANTE à LICENCIADA solicitando a devolução do suporte físico correspondente.

6. O presente contrato confere exclusivamente à LICENCIADA, obrigando-se a LICENCIANTE a não autorizar para terceiros a utilização da imagem deste contrato, salvo a anuência escrita da LICENCIADA.

Nome da cidade, dia de mês de ano

LICENCIANTE________________________________
Assinatura do fotógrafo

LICENCIADA_________________________________
Nome da empresa ou cliente