TERMO DE CONSENTIMENTO PARA TESTE DE ESFORÇO
FÍSICO
IDENTIFICAÇÃO DAS PARTES CONTRATANTES
AVALIADO: (Nome do Avaliado),
(Nacionalidade), (Estado Civil), (Profissão), Carteira de Identidade nº (......................),
C.P.F. nº (.......................), CTPS nº (............), Série (......),
residente e domiciliado na Rua (....................................), nº (...),
bairro (...........), Cep (..................), Cidade (....................),
no Estado (...).
AVALIADORA: (Nome da empresa
Avaliadora), com sede em (.............), na Rua (....................................),
nº (....), bairro (...........), Cep (................), no Estado (...),
inscrita no C.N.P.J. sob o nº (........), e no Cadastro Estadual sob o nº (............),
neste ato representada por (.........................) (Nome do responsável
pela realização do teste de esforço físico), (Nacionalidade), (Estado Civil),
(Profissão), Carteira de Identidade nº (.....................), C.P.F. nº (...................),
residente e domiciliado na Rua (...................................), nº (....),
bairro (................), Cep (................), Cidade (......................),
no Estado (...);
As
partes acima identificadas têm, entre si, justo e acertado o presente Termo de
Consentimento para Teste de Esforço Físico, que se regerá pelas cláusulas
seguintes e pelas condições descritas no presente.
DO OBJETO DO CONTRATO
Cláusula 1ª. O presente
contrato tem como objeto a realização por parte da empresa AVALIADORA de
teste de esforço físico para analisar as reações fisiológicas do AVALIADO.
Parágrafo
primeiro. Este teste será feito através de avaliação ergométrica em esteira
rolante ou cicloergometro com intensidade progressiva. A carga inicial de
trabalho depende do nível de condicionamento físico e estado de saúde do AVALIADO.
Parágrafo segundo. O teste
poderá ser interrompido a qualquer momento, por qualquer das partes, devido a
alterações fisiológicas, a fadiga pela atividade física, e a desconforto do AVALIADO.
DOS RISCOS E
DESCONFORTOS
Cláusula 2ª. A AVALIADORA se compromete em minimizar riscos e desconfortos que possam ocorrer em
conseqüência do esforço físico através da análise dos dados relacionados ao estado
de saúde, nível de condicionamento físico e pela monitoração de sinais e
sintomas durante a execução da avaliação do AVALIADO. Porém, caso
ocorram situações de cansaço, falta de ar, tonturas, desmaios, dor no peito e
nas pernas, alteração da pressão arterial, e no ritmo cardíaco bem como, em
raras circunstâncias, complicações mais sérias, a AVALIADORA terá a
disposição do AVALIADOS procedimentos emergenciais e pessoais treinado
em lidar com ocorrências anormais que possam se apresentar.
DAS OBRIGAÇÕES DO AVALIADO
Cláusula 3ª. O AVALIADO deve fornecer as informações da forma mais clara, completa e correspondente com
a realidade sobre a sua saúde e seu nível de condicionamento físico. Além
disso, deverá mencionar quaisquer experiências anteriores de alterações
fisiológicas ou de cansaço durante a execução de esforços físicos. Esta medida
é de fundamental importância para a segurança e para a obtenção dos valores
necessários à avaliação do teste de esforço físico. Sempre que solicitada uma
informação pelo representante da AVALIADORA ao AVALIADO, durante
a execução da avaliação, este deverá responder com precisão e veracidade.
DAS OBRIGAÇÕES DA AVALIADORA
Cláusula 4ª. A empresa AVALIADORA será responsável pela interpretação dos dados coletados durante a execução da
avaliação, buscando obter parâmetros fisiológicos de diagnósticos clínicos e
funcionais, bem como a obtenção de índices para a adequação da intensidade da
atividade física aos níveis de aptidão física do AVALIADO.
Cláusula 5ª. Os profissionais
avaliadores deverão esclarecer dúvidas do AVALIADO sobre os
procedimentos utilizados no teste e sobre os dados obtidos.
DO CONSENTIMENTO DO AVALIADO
Cláusula 6ª. O AVALIADO adere voluntariamente às condições para a realização do teste de esforço
físico, assumindo que compreendeu os procedimentos a serem executados, bem como
os riscos e desconfortos resultantes do mesmo. O AVALIADO a partir da
assinatura deste instrumento dá consentimento para que a empresa AVALIADORA proceda com a realização do teste de esforço físico.
DO FORO
Cláusula 7ª. Para dirimir
quaisquer controvérsias oriundas do CONTRATO, as partes elegem o foro da
comarca de (.................).
Por
estarem assim justos e contratados, firmam o presente instrumento, em duas vias
de igual teor, juntamente com 2 (duas) testemunhas.
(Local, data e ano).
(Nome
e assinatura do Avaliado)
(Nome e assinatura do
Representante Legal da Empresa Avaliadora)
(Nome, RG e assinatura da
Testemunha 1)
(Nome, RG e assinatura da
Testemunha 2)