Eu, (.........................), (..............................), (Nacionalidade), (Estado Civil), (Profissão), Carteira de Identidade nº (.............................), C.P.F. nº (..........................), Carteira de Trabalho nº (...............), série nº (........), residente e domiciliado na Rua (..........................), nº (...), bairro (.............), Cep (...................), Cidade (..........................), no Estado (....), empregado da Empresa (................), com sede em (..............), na Rua (..............................), nº (....), bairro (.................), Cep (......................), no Estado (.....), inscrito no C.N.P.J. sob o nº (..........), e no Cadastro Estadual sob o nº (.........), recebi da mesma (.......) vales–transporte, totalizando R$ (......) (valor expresso), no valor de R$ (......) (valor expresso) cada, que me é concedido antecipadamente para utilização efetiva em despesas de deslocamento residência-trabalho e vice-versa(1).

Do período de utilização

Os vales-transporte recebidos serão utilizados no período de:

Inicio: (..../...../......);

Termino: (...../....../.....).

(local, data e ano).

(nome e assinatura do empregado)

Notas:

1. Nos termos do art. 2º e art. 5º do Decreto nº 95.247, o vale-transporte constitui benefício que o empregador antecipará ao trabalhador para utilização efetiva em despesas de deslocamento residência-trabalho e vice-versa, sendo vedado ao empregador substituir o vale-transporte por antecipação em dinheiro ou qualquer outra forma de pagamento.