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....................., firma estabelecida nesta cidade, à rua , tendo sido impedida de (recolher imposto, despachar na alfândega, etc.) em face de decisão administrativa prolatada no processo n° ...../....., "data venia", vem, na forma da lei, requerer a V. Sª. se digne mandar suspender junto às Repartições Públicas informadas, a exeqüibilidade das sanções inibitórias, em virtude de ter proposto ação anulatória (ou em virtude de ter oferecido bens a penhora em face do executivo fiscal) da cobrança do imposto e multa, para o que depositou a quantia reclamada, conforme prova a certidão anexa.