PEDIDO DE RESTITUIÇÃO EM CASO DE ERRO DE FATO
Ilmo. Sr.
Delegado da Receita Federal
..................., firma
estabelecida à rua ................... nesta capital e
Estado de ...................., verificando haver sido efetuado em duplicata,
na repartição competente, o pagamento do imposto e respectivo adicional
pertinentes ao exercício financeiro de ......, ano base de ......., conforme
provam as fotocópias dos recibos inclusos, vem requerer a V. Sª. se digne
mandar restituir a importância de R$ .................. (............),
correspondente ao "quantum" devidamente pago, de acordo com o que
dispõe a esse respeito a lei vem vigor.
Tratando-se, nesta
hipótese, de erro de fato, em virtude do qual deverá ser reconhecido desde logo
o seu direito creditório contra a Fazenda Nacional, a suplicante, por ser de
justiça.
P.
Deferimento
..........,
..............................................
Requerente