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.............................., firma estabelecida nesta cidade, à rua ................................, tendo sido intimada, conforme .................... (notificação, autuação ou representação), e não tendo se conformado com o procedimento fiscal, "data venia", vem, com guarda de prazo, requerer lhe seja autorizado efetuar o pagamento da quantia de R$ .............................., referente à multa em seu grau mínimo, de conformidade com os dispositivos de lei em vigor.