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EXCELENTÍSSIMO SENHOR MINISTRO DA JUSTIÇA DA REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASIL

............................................, de nacionalidade ........................, estado civil ............... filho de ...................... e de ....................., nascido em ................... dia ....... de ............. de ........, profissão .............., residente à rua ................... nº .... , na cidade de ........................., Estado de ................. pretendendo adquirir a cidadania Brasileira e renunciar a sua atual nacionalidade, vem declarar a Vossa Excelência:

1) que tem capacidade civil segundo a Lei Brasileiro;

2) que tem residência contínua no Brasil, há mais de .......... anos, tendo residido, desde que chegou ao Brasil, na cidade de ......................................, Estado de ....................................;

3) que no exterior residiu em .............. (cidade e país);

4)que sabe ler e escrever a língua portuguesa;

5)que está no exercício da profissão de

6)que tem bom procedimento;

7)que não está processado e que jamais foi condenado por crime algum;

8)que não deseja modificar seu nome.

Nestas condições, requer a Vossa Excelência, observadas as formalidades legais, lhe seja concedida a cidadania brasileira, prevista no artigo 123 do Decreto Lei 941 de 13/0111969.

(Assinatura do requerente)