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...........................................................residente à rua.................................., nº........, nesta cidade de ......................................., Estado de ........................ requer a V. Exa. se digne permitir que o suplicante pague os impostos, pelos quais está lançado, nessa Prefeitura, em prestações mensais, vistos não lhe ser possível, atualmente satisfazer o seu débito em .............................................. prestações, como é exigido.