SOLICITAÇÃO DE
RESPONSABILIDADE TÉCNICA
O
profissional ..........., Categoria ........... nº CRF-(UF) ...........,
residente e domiciliado à ..........., bairro ..........., município
..........., CEP ..........., Fone ..........., vem requerer a RESPONSABILIDADE
TÉCNICA pelo estabelecimento ........... (nome comercial do estabelecimento),
de propriedade da firma ........... (denominação social), estabelecida à rua
........... , nº ....., bairro ..........., no município de ..........., Estado
..........., fone (.....) ...........
Termo de Compromisso
Firmo o
presente termo perante o Conselho Regional de Farmácia do Estado ...........,
CRF-..... (UF) e, no cumprimento do dever profissional, DECLARO, sob pena das
sanções pertinentes, que prestarei efetiva assistência técnica diária ao
estabelecimento acima, como segue:
Segundas-feiras,
no horário das ..... h às ..... h e das ..... h às ..... h
Terças-feiras,
no horário das ..... h às ..... h e das ..... h às .... h
Quartas-feiras,
no horário das ..... h às ..... h e das ..... h às ..... h
Quintas-feiras,
no horário das ..... h às ..... h e das ..... h às ..... h
Sextas-feiras,
no horário das ..... h às ..... h e das ..... h às ..... h
Sábados,
no horário das ..... h às ..... h e das ..... h às ..... h
Domingos,
no horário das ..... h às ..... h e das ..... h às ..... h
do qual
assumo a Responsabilidade Técnica e demais compromissos para com o CRF-.....
(UF), de acordo com o que dispõe a Lei 3.820/60, Decreto 85.878/81, Código de
Ética da Profissão Farmacêutica, legislação profissional específica, bem como,
da legislação sanitária vigente e, fico ciente de que incorrerei em infração
aos dispositivos legais e regulamentares citados, se não prestar assistência ao
estabelecimento, nos horários previstos neste Termo.
Declaram
as partes que estão cientes de que a função de Farmacêutico e a
Responsabilidade Técnica são indelegáveis e caracterizam-se, além da aplicação
de conhecimentos técnicos, por assistência diária, completa autonomia
técnico-científica, conduta elevada, que se enquadre dentro dos padrões éticos
que norteiam a profissão, e atendimento como parte diretamente responsável
perante as autoridades sanitárias e profissionais.
O
desligamento da presente Responsabilidade Técnica, só se concretizará após a
data do protocolo no CRF-..... (UF), do requerimento de baixa de
Responsabilidade Técnica e entrega do Certificado de Regularidade a este
Conselho.
...........,
..... de ........... de ...........
_________________________________
Assinatura
do Farmacêutico
(Reconhecer
Assinatura)
_________________________________
Representante
Legal da Empresa
(Reconhecer
Assinatura)
Declaração de outras
atividades
A - DECLARO para os devidos fins que exerço
atualmente as seguintes atividades profissionais ou análogas:
Observação: Não é necessário repetir a
Responsabilidade Técnica informada na frente deste documento
1 - Empresa/órgão: ........... Endereço: ...........
- Município: ........... Estado: ........... CEP: ........... Fone: ...........
Cargo/Função ........... Horário de Trabalho: ...........
2 - Empresa/órgão: ...........
Endereço: ........... - Município: ........... Estado: ........... CEP:
........... Fone: ........... Cargo/Função ........... Horário de Trabalho:
...........
3 - Empresa/órgão: ........... Endereço: ...........
- Município: ........... Estado: ........... CEP: ........... Fone: ...........
Cargo/Função ........... Horário de Trabalho: ...........
4 -
Empresa/órgão: ........... Endereço: ........... - Município: ...........
Estado: ........... CEP: ........... Fone: ........... Cargo/Função ...........
Horário de Trabalho: ...........
B -
DECLARO que não exerço outras atividades profissionais ou análogas e também
tenho conhecimento de que a omissão de qualquer informação ou a declaração
falsa no presente documento, sujeitar-me-á à ação criminal, pelo cometimento do
crime de “falsidade ideológica”,
previsto no artigo 299 do Código Penal Brasileiro, e falta ética prevista no artigo 22, inciso IV, do Código de Ética
Profissional, bem como me comprometo a comunicar ao CRF-..... (UF) sobre
eventuais alterações que ocorrerem a qualquer tempo nas informações prestadas,
sob pena de incorrer nas mesmas penalidades.
|
Observação: Código Penal,
Falsidade ideológica - Art. 299 - Omitir, em documento público ou particular, declaração
que dele devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou
diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar
obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante: DL
2848-1940_299
Pena -
reclusão, de 1 (um) a 5 (cinco) anos, e multa, se o documento é público, e
reclusão de 1 (um) a 3 (três) anos, e multa, se o documento é particular.
Parágrafo
único. Se o agente é funcionário público, e comete o crime prevalecendo-se do
cargo, ou se a falsificação ou alteração é de assentamento de registro civil,
aumenta-se a pena de sexta parte.
|
Nestes
termos, solicito a emissão do Certificado de Regularidade para o
estabelecimento especificado no anverso.
..........., ..... de ...........
de .....
__________________________________________
Assinatura do Responsável Técnico
Reconhecer Assinatura