OUTORGADO: (Nome do Outorgado), (Nacionalidade), (Estado Civil), (Profissão), Carteira de Identidade nº (...................), C.P.F. nº (............................), residente e domiciliado na Rua (........................................), nº (....), bairro (................), Cep (................), Cidade (......................), no Estado (.....).

Através do presente instrumento particular de mandato, o OUTORGANTE nomeia e constitui como seu procurador o OUTORGADO para providenciar o saque do FGTS (Fundo de Garantia por Tempo de Serviço) a que o primeiro tem direito, na instituição bancária competente, podendo, para tanto, o OUTORGADO assinar documentos e praticar todos os atos necessários ao fiel cumprimento deste mandato.

(Local, data e ano)

(Nome e assinatura do Outorgante)