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........................., firma estabelecida nesta cidade, à rua ........................., desejando remeter para .............................. (nome da firma ou pessoa e endereço), referente a ........................... (lucro, dividendos, juros, amortizações, "royalties", assistência técnica, administrativa e semelhantes), vem, na forma da lei, submeter ao registro dessa repartição o contrato de ......................, documentos e a prova de pagamento do imposto de renda referente ao rendimento que deu origem a essa remessa, solicitando a V. Sª. providenciar a devida autorização.